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お子様のお名前
例：各務　太郎
ふりがな
例：かかみ　たろう
性別
出生歴 第子
生年月日 年月日
保護者様のお名前
例：各務　花子
ご住所 〒 - 例：〒509-0106

例：岐阜県各務原市各務西町5-189
お電話番号 - -
例：054-626-3366
メールアドレス
例：xxxxx@sunloft.co.jp
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